Oftalmologička Ivana Majtán: Prečo niektorí oční chirurgovia, ktorí odstraňujú dioptrie nosia okuliare? Túto otázku počúvam často

Svetový deň zraku aj Medzinárodný deň bielej  palice tento týždeň upozornili na problémy pacientov, ktoré sa môžu stať komukoľvek a kedykoľvek. Aká je teda situácia v oftalmologických ambulanciách na Slovensku aj pre pandémiu koronavírusu, ktorá už trvá viac ako rol a pol? Aj o tom, či sa naopak môže vekom zrak zlepšovať a akú máme šancu, že dožijeme bez okuliarov. Existuje taká vôbec? A komu sa počas pandémie zhoršil zrak najviac bez toho, že by o tom tušil? Odpovedá MUDr. Ivana Majtán zo špecializovanej oftalmologickej ambulancie v Bratislave.  

Aké sú dnes všeobecne najčastejšie očné ochorenia? Zmenila v tom niečo pandémia?

Úplne najčastejším očným ochorením v tomto období a možno ešte rozšírenejším počas pandémie je ochorenie povrchu oka, syndróm suchého oka. Kvôli nášmu častejšiemu pobytu vo vnútorných priestoroch (doma), pri zobrazovacích jednotkách, sa toto ochorenie zhoršilo u väčšiny pacientov. Ďalšími všeobecne najčastejšími ochoreniami sú refrakčné chyby, ako krátkozrakosť, ďalekozrakosť a starecká slabozrakosť („vetchozrakosť“).

Vyzerá to tak, že asi ťažko niekto prežije celý život bez okuliarov…

Každý z nás v určitej fázy života nejaké okuliare bude potrebovať. Počas pandémie narástla hlavne krátkozrakosť najmä u mladších vekových kategórií, keďže sa výučba presunula do online priestoru a deti popri tom častejšie pozerali do mobilných telefónov. Z ďalších najčastejších očných ochorení je glaukóm (zelený zákal), katarakta (sivý zákal), vekom podmienená degenerácia makuly a následne ochorenia oka spôsobené celkovými ochoreniami ako napríklad retinopathia pri cukrovke, zmeny ciev pri vysokom krvnom tlaku a podobne.

Od marca 2020 ľudia zo strachu pred koronavírusom rušili nielen preventívne prehliadky, ale aj kontroly, či diagnostiku ako takú. Predpokladám, že na to doplatili najmä diabetici, ktorí  na toto ochorenie doplácajú práve poškodením zraku. Mýlim sa?

Po pandémii chvalabohu opätovne začali chodiť pacienti v rámci prevencie od diabetológov, čo sa zanedbávalo počas pandémie z obavy z nákazy. Na počudovanie, toľko komplikácii sa zatiaľ u nás v ambulancii nevyskytlo z toho, že by boli pacient zanedbaní. Mám pocit, že pacienti boli dobre nastavení na liečbu svojimi lekármi a tým si držali hodnoty cukru v krvi.

Množia sa vám prípady, že pre zanedbanú prevenciu už pacientovi neviete pomôcť?

Prevencia sa zanedbala, to je pravda. Ale už odkedy sa uvoľnili opatrenia, tak ľudia postupne prichádzajú na vyšetrenia a zachytia sa aj skoré štádiá, čo je potešujúce. Stanú sa aj prípady, že prídu zanedbaní pacienti, no nemám pocit, že by ich bolo až enormne veľa. Na druhej strane si myslím, že môže byť rozdiel medzi oftalmológmi vo väčšom meste, kde sa nachádza aj očná pohotovosť a klinika, ktorá to zväčša zastrešila, ako niekde v periférii, kde tieto možnosti pacienti nemajú.

Kedy vedia lekári pacientom ešte pomôcť, a kedy je už ochorenie nezvratné?

Lekár dokáže nejakým spôsobom pomôcť s každým ochorením. Buď ho zvráti úplne alebo spomalí jeho rozvíjanie sa. Všetko je však na pacientovi, kedy si všimne príznaky, či príde skôr alebo neskôr. To sa rozprávame o „chronickejších“ ochoreniach oka, ako napríklad už spomínaná vekom podmienená degenerácia makuly, retinopathia pri cukrovke, glaukóm alebo aj sivý zákal, ktorý sa vyvíja postupne. Druhou kategóriou sú akútne stavy ako úrazy oka, či už prepichnutie, veľký úder s pomliaždením, prípadne odlúčenie sietnice. Tam všetko závisí od rozsahu poškodenia a aj načasovania, kedy pacient príde na vyššie pracovisko, kde pomocou operačného zákroku niekedy dokážu zvrátiť stav.

Znamená to, že ak niekoho hospitalizujú na oftalmológii, bez operačného zákroku sa to už nedá? Existuje v nemocnici vôbec iba medikamentózna liečba?

Všetko závisí diagnózy. Mnoho zákrokov v oftalmológii je možné chvalabohu zvládnuť buď ambulantne alebo jednodňovou chirurgiou, napríklad operácie sivého zákalu, laserové operácie na rohovke alebo sietnice, vnútroočné injekcie s aplikáciou liečiv. Na druhej strane všetky vnútroočné operácie sú vykonávané v rámci hospitalizácie v nemocnici. Je to z hľadiska prípravy pacienta a jeho následného dlhšieho zotavovania, pričom dĺžka hospitalizácie v týchto prípadoch je málokedy dlhšia než 5-7 dní. Druhou skupinou sú operácie glaukómu (zelený zákal), hlavne u pacientov kedy už medikamentózna liečba nestačí. Tí musia byť následne po operácii monitorovaní z hľadiska možného výrazného zníženia vnútroočného tlaku, čo pre oko tiež nie je výhodný stav. Množstvo týchto zákrokov sa už vo svete vykonáva jednodňovou chirurgiou, u nás zatiaľ väčšina pracovísk pacientov hospitalizuje, i keď určite je zopár pracovísk aj u nás, ktoré pomaly prechádzajú na tento trend.

Takže nástup do nemocnice znamená rovno operačný zákrok?

Aby som nestrašila len operačnou liečbou v nemocnici, sú diagnózy, ktoré sú hospitalizované kvôli dodiagnostikovaniu, prípadne len na infúznu liečbu. Medzi také patria zápaly a opuchy zrakového nervu z rôznych príčin, vnútroočné zápaly, enormné zvýšenie vnútroočného tlaku, vrodené poruchy na sietnici. Veľmi často sa týmto spôsobom diagnostikuje skleróza multiplex, nádory mozgu a zápalové ochorenia v tele. V nemocnici je diagnostika týchto ochorení jednoduchšia vďaka medziodborovej spolupráci a možnosti rýchlejších termínov na zobrazovacie vyšetrenia. Často sú to v týchto prípadoch zrak ohrozujúce stavy, kedy treba rýchlo konať. Vďaka infúznej liečbe vieme pacienta stabilizovať, aby sa to nezhoršovalo a následne dodiagnostikovať príčinu. Pacienti dostávajú takto kortikosteroidy, antibiotiká, či odvodňovacie lieky.

Má pravidelná prevencia zmysel už od detského veku alebo ju odporúčate až od určitého roku?

Prevencia má zmysel v každom odbore, nie len v oftalmológii. V detskom veku na začiatku veľa zachytí pediater, ktorý následne dieťa odosiela k odborníkovi. U neho v rámci preventívnej prehliadky deti čítajú z optotypov (tabuľa s písmenkami rôznej veľkosti z určitej vzdialenosti). Prvý väčší skríning je pred nástupom do školy. Vtedy sa zachytí najviac očných chýb. Teraz sa rozmohlo aj meranie zraku v predškolských zariadeniach pomocou jednoduchého prístroja, ktoré nevykonávajú oftalmológovia, ale vedia rodiča tiež nasmerovať.

V akom veku by ste teda rodičom odporučili prvú návštevu u očného lekára?

 Myslím si, že v 3-4 rokoch, keď už dieťa trošku spolupracuje, by sa mohol začať skríning očných porúch, ale keďže nie je toľko detských oftalmológov, tak je to náročné vykonať. Toto hovoríme o deťoch, ktoré na prvý pohľad nevykazujú známky nejakej poruchy zraku. Sú deti ktoré sú predčasne narodené, tie sú mnohé od narodenia sledované oftalmológom, či už pre možné zmeny na sietnici vplyvom skoršieho narodenia a pobytu v inkubátore, alebo už viditeľným škúlením. Títo všetci sú už v nemocnici odsledovaní a je im navrhnutý ďalší postup.

Ak teda človek nepociťuje žiadne príznaky či problémy, aj taký by mal myslieť na prevenciu?

Celkovo po štyridsiatom roku života by sme mali navštíviť očného lekára, aj keď sme nemali dovtedy žiadne ťažkosti. V tomto veku je už možný začiatok niektorých ochorení. Následne by sa mali opakovať kontrolné vyšetrenia každé dva roky. Zvyknem pacientov po 60. roku už informovať, že sú vhodné kontroly aj každý rok. Veľa z nich už má aj celkovo iné ochorenia, ktoré si to vyžadujú. V tomto veku už stúpa aj vznik sivého zákalu.

Kde sa potom strácajú pacienti do štyridsiatky?

V rámci preventívnych prehliadok u pediatra a všeobecného lekára pre dospelých sa skúša zraková ostrosť. Ak sa lekárovi niečo nezdá, tak ho pošle k odborníkovi. Takto by to malo vyzerať ideálne, častokrát v praxi to tak nie je. Až keď sa pacientovi niečo nepozdáva, vypýta si výmenný lístok a ocitne sa u nás. (pozn. redakcie: k očnému lekárovi nepotrebujete výmenný lístok, len ak ide o predpísanie okuliarov)

Zažili ste pacienta, ktorý prišiel do ambulancie len tak na prevenciu, nemal žiadne problémy a odišiel s vážnou diagnózou?

Stáva sa to relatívne často. Hlavne u pacientov v staršom veku. Nepociťujú nejaké výrazné zhoršené videnie. Myslia si, že vidia dobre a my zistíme, že už majú známky vekom podmienenej degenerácie makuly, prípadne sivý zákal, alebo následok celkového ochorenia. Najčastejšie sa to stáva, ak má pacient postihnuté len jedno oko, druhé to videnie dokáže vykompenzovať. Najhoršie sú však vnútroočné nádory, ktoré môžu rásť v oku dlho bez povšimnutia a až dôkladné očné vyšetrenie ich odhalí.

Už niekoľko štúdií potvrdilo, že aj v Európe majú problémy so zrakom častejšie sociálne slabšie skupiny. Ako ich presvedčiť, že nesmú podceňovať prevenciu?

V týchto prípadoch môžu mať zdravotnú starostlivosť vzdialenú viac kilometrov a pri ich životnom štýle si nevšimnú, že sa im zrak zhoršuje. Stáva sa, že ani nepotrebujú takú dobrú zrakovú ostrosť ako my v meste. Často si problém uvedomia, až keď úplne stratia zrak. Niekedy, keď je postihnuté len jedno oko, tak ani vtedy to neriešia. Jedna vec je prístup k zdravotnej starostlivosti, druhá aj edukácia, ktorá u sociálne slabších vrstiev je ťažšia. Najideálnejšie by bolo vysielať tímy sociálnych pracovníkov, aby ich edukovali aj o očných ochoreniach v rámci svojej osvety. Nedokážem však posúdiť, či to robia alebo nie.  

Ako je na tom Slovensko oproti iným krajinám Európskej únie?

V rámci EÚ by sme sa mohli výskyt ochorení oka rozdeliť hlavne podľa podnebia a aj času expozície slnečným žiarením, keďže väčšina EÚ je belošskej rasy. Slovensko môžeme v rámci niektorých ochorení porovnávať s krajinami v rovnakom geografickom pásme, tam si myslím, že výskyt viacerých ochorení je zhruba rovnaký. Jedine rozdiel môže byť v rýchlosti prevencie, diagnostiky a liečby ochorenia. Napríklad v južnejších častiach EÚ je možný výskyt vekom podmienenej degenerácie makuly vyšší ako v severnejších častiach, keďže sú viac vystavení slnečnému žiareniu, ktorého zložka UV je jeden s faktorov vzniku.

Naozaj môže kvalitu zraku ovplyvniť aj stravovanie?

Naozaj, od stravy závisí veľa. Je dokázané, že ryby pomáhajú v prevencii početných očných ochorení. Takže by mohli mať nejaký ten náskok prímorské krajiny. Keby sme to mali celé zosumarizovať, výskyt očných ochorení v priemere v rámci EÚ je približne rovnaký. Skôr si myslím, že všetko je o nastavení včasnej diagnostiky a liečby.

Vraj pri diabetes je najväčší problém repinopathia. Prečo?

Samotný diabetes mellitus, cukrovka, má dva najväčšie problémy, neuropathiu a retinopathiu. Preto každý diabetik je raz ročne odosielaný na neurologické a oftalmologické vyšetrenie, aby sa včas odhalili komplikácie. Často sa stáva, že jedno prepukne viac ako druhé. V rámci očného odboru je to veľký strašiak, to priznávam. Pacient má na očnom pozadí zakrvácania rôznych veľkostí, opuchy rôzneho rozsahu.

To nevyzerá dobre…

Kým nezasahujú miesto najostrejšieho videnia, tak pacient životosprávou, niektorými liekmi a následne laserovou terapiou vie toto ochorenie stabilizovať. Akonáhle opuch a zakrvácanie zasiahne miesto najostrejšieho videnia (makulu), tak je zložitejšie navrátiť dobrú zrakovú ostrosť. Ale je to možné vďaka vnútroočným injekciám s liečivom, prípadne v kombinácii s laserovou terapiou. Závažnejšie je však už zakrvácanie do sklovca, ktoré vieme vyriešiť až vnútroočnou operáciou. Neliečená retinopathia môže skončiť stratou zraku. Miesto naostrejšieho videnia môže byť kvôli opuchu nefunkčné, zakrvácanie v sklovci môže zmeniť svoju štruktúru, ktorá je ťažko operovateľná, prípadne opuch zrakového nervu, môže spôsobiť jeho odumretie. Preto je dôležité, aby sa dodržiavala životospráva, nariadenia diabetológa, a aj prehliadky oftalmológom.

Ľudia sa často chcú zbaviť dioptrií a podstupujú najmodernejšie jednodňové zákroky. Prečo ich ale často robia špecialisti, ktorí nosia okuliare, teda sa takému zákroku vyhýbajú?

Túto otázku počúvam často. Aj čo sa týka kolegov, stretávam sa s rôznymi názormi na tento typ zákrokov, a to aj priamo od lekárov, ktorí ich vykonávajú. Je to viac-menej o nastavení a presvedčení lekára. Môj názor je taký, že viacerí oční chirurgovia, ako aj ambulantní lekári, by mohli stratiť priestorové videnie, ktoré v diagnostike aj operatíve potrebujeme, keďže sa zmení optika a mozog sa po toľkých rokoch ťažšie prispôsobí. Ale viem, že mnohí vidia aj riziká operácie a radšej sa im vyvarujú.

Existuje šanca, že sa očná chyba skoriguje sama nielen u detí, ale aj dospelých?

Z niektorých porúch zraku je možné u deti vyrásť, prípadne ich vycvičiť. Iné sa zas vplyvom rastu a nástupom menštruácie u dievčat aj zhoršia. Záleží od prípadu k prípadu. Prevláda názor, že mínusové dioptrie sa vekom môžu znížiť. Záleží však od hodnoty dioptrie. Pri vyšších dioptriách, zo skúsenosti môžem povedať, že mnohým sú objektívne (prístrojom) namerané nižšie hodnoty, ale oni sami ich netolerujú. Môžeme povedať, že si „zvykli“. Po päťdesiatom roku života mnohým mínusové hodnoty klesajú, zatiaľ čo pacienti, ktorí mali nízke hodnoty často prídu do ambulancie, že sa im lepšie pozerá bez nich. Je to spôsobené zníženou plasticitou šošovky, ktorá sa nedokáže do takej miery prispôsobovať na všetky vzdialenosti a tým teda môžu dioptrie klesať.

(Ak vás tento článok zaujal, redakcii Dalito.sk môžete darovať kávu)