Všetko o naozaj vážnom ochorení. O celiakii

Aj keď mnohí považujú celiakiu za „modernú chorobu“ nie je tomu tak. Akurát v súčasnosti sa o tomto vážnom ochorení hovorí viac a samozrejme pomáha tomu aj účinná diagnostika. Celiakia je vážne celoživotné autoimunitné ochorenie, ktoré spôsobuje netolerancia lepku (gliadínu) v diéte. Práve netolerancia lepku u dedične predurčených jedincov, (ohrození sú najmä rodičia, deti a súrodenci pacienta s celiakiou) dokáže poškodiť sliznicu tenkého čreva, a rovnako tak zmeniť odpoveď imunitného systému.

Veľmi obrazne môžeme takúto reakciu nazvať aj akýmsi „rýchlobehom“. Ide teda o výsledok vzájomného pôsobenia vrodenej výbavy (u jedincov s vrodenou náklonnosťou) a imunologických činiteľov, ktoré spôsobujú netolerovanie prolamínov (sú to v alkohole rozpustné časti lepku) a práve tie sa nachádzajú v pšenici (gliadín), raži (sekalín), jačmeni (hordeín) a pravdepodobne aj v ovsy (avenín). Lepok si treba predstaviť ako komplex bielkovín, ktoré sa nachádzajú na povrchových častiach obilných zŕn.

KEĎ LEPOK – GLUTÉN ŠKODÍ

Patologická reakcia organizmu na prítomnosť lepku vyvolá zápal sliznice tenkého čreva, ktorý následne vedie k zakrpateniu (atrofii) črevných klkov a zväčšeniu (hyperplázií) krýpt. Keďže ide o autoimunitné ochorenie, imunitný systém (obranný systém tela proti infekciám) začne napádať zdravé vlastné bunky v tenkom čreve. Imunitný systém totiž mylne rozpozná látky nachádzajúce sa vo vnútri gluténu ako hrozbu, a preto ich začne napádať. Takto sa vyvolá zápal, ktorý poškodzuje povrch tenkého čreva a narušuje schopnosť tela „vziať“ si živiny z krvi. Prečo sa tak deje, nie stále úplne jasné. Prečo vôbec imunitný systém takto reaguje na glutén? Pravdepodobne ide o kombináciu činiteľov genetických a faktorov z vonkajšieho prostredia. Glutén sa nachádza okrem iného, aj v cestovinách, koláčoch, obilných vločkách, väčšiny typov chleba, v určitých omáčkach, ako aj v niektorých už pripravených potravinách. Netreba zabudnúť aj na skutočnosť, že väčšina pív sa vyrába z jačmeňa.

CELIAKIA – MODERNÁ CHOROBA?

Určite nie, celiakia nie je moderná choroba, skôr sa o nej viac hovorí a píše a celkovo sa zlepšila informovanosť. No aj mne sa stalo, že najmä starší podceňovali diagnostiku a toto ochorenie brali len ako dočasnú diétnu chybu. Mnoho rodičov rovnako popisuje, že ak ich dieťa má celiakiu, tak občas sa stane, že starí rodičia ich berú vážne, až vtedy, ak na vlastné oči uvidia nežiadúce účinky lepku v strave svojich vnúčat.

Celiakia je v súčasnosti jednou z najčastejších chorôb majúca za následok nedobré, porušené trávenie (malabsorpcia). Táto porucha vzniká následkom zjedenia gluténu, práve to vedie k poškodeniu sliznice tenkého čreva, ktoré sa zapáli. Čo všetko spôsobí taký zápal?

Zapálená sliznica tenkého čreva vedie ku strate plochy potrebnej na vstrebávanie živín (následkom poškodenia črevných klkov, ktoré vstrebávajú vitamíny, minerály a iné živiny prijímané stravou), zníženiu tvorby tráviacich enzýmov a následne teda k poruche vstrebávania výživných látok. Ak sa črevné klky poškodia zápalom, nepomôže ani zvýšený príjem živín alebo potravy ako takej. Prejavy ochorenia, ktoré sú rôznorodé a širokého rozsahu, závisia od rozsahu postihnutia čreva, pričom postihnutie hornej časti tenkého čreva nemáva až tak výrazné klinické príznaky, ako postihnutie dolnej časti, resp. postihnutie celého tenkého čreva. 

PRÍZNAKY CELIAKIE

Kým sa pacient dostane k lekárovi, tak niekedy trvá aj 10 rokov, kým reálne sám príde na to, že niečo nie je v poriadku. Diagnostikovať celiakiu hneď v úvode je preto naozaj niekedy výzvou. Ak sa črevné klky poškodia zápalom, nepomôže ani zvýšený príjem živín alebo potravy ako takej. Prejavy ochorenia, ktoré sú rôznorodé,  závisia od rozsahu postihnutia čreva. Postihnutie hornej časti tenkého čreva nemáva až tak výrazné klinické príznaky, ako postihnutie dolnej časti, resp. postihnutie celého tenkého čreva. Preto niekedy dlhšie trvá, kým pacient príde na možnú príčinu. Predpokladá sa, že u niektorých pacientov trvajú príznaky až 10 rokov, kým sa dospeje k správnej diagnóze.

Typické tráviace príznaky pacientov s celiakiou sú:

• hnačka
• stukovatelá stolica (bledohnedá až šedá, mastná stolica plávajúca a ťažšie zmývateľná z WC misy)
• plynatosť
• nafukovanie
• brušný nekomfort
• zlé trávenie
• nutkanie na zvracanie alebo zvracanie

Celiakia môže mať za následok aj všeobecné („netráviace“) príznaky:

• únava
• nechcená strata na hmotnosti
• svrbivé kožné vyrážky (dermatitis herpetiformis)
• problémy pri otehotnení (infertilita)
• nervové poškodenie (neuropatia)
• poruchy koordinácie rovnováhy (ataxia)

CELIAKIA MÔŽE VPLÝVAŤ AJ NA REDNUTIE KOSTÍ, ČI PROBLÉMY S OTEHOTNENÍM

Existuje aj skupina pacientov, ktorí majú atypické príznaky (napr. pozorovať u nich iba laboratórne zvýšenie hodnôt tzv. pečeňových testov alebo pri sonografickom vyšetrení sa nájde stukovatelá pečeň). Rovnako však je aj kategória pacientov, ktorí nemajú žiadne ťažkosti. Mimočrevné príznaky vyplývajú z imunologickej reakcie organizmu a zahrňujú chudokrvnosť z nedostatku železa, resp. chudokrvnosť vyvolanú nedostatkom vitamínu B₁₂. Taktiež sa našlo spojenie celiakie s príznakmi kostrovo-svalovými, ako napr. osteoporóza (rednutie kostí), zlomeniny kostí, svalové kŕče, svalová slabosť, defekty zubnej skloviny; neurologickými, ako sú šeroslepota, nepríjemné pocity vo svaloch (parestézie), porucha koordinácie telesných pohybov (ataxia) a psychiatrickými, ako depresia, ustráchanosť, podráždenie.

Celiakia môže mať aj vplyv na reprodukciu, pričom u pacientov možno pozorovať nedostavenie sa menštruácie (amenorea), neplodnosť žien aj mužov alebo opakované potraty. Herpetiformná dermatitída je považovaná za kožný prejav celiakie. Celkové príznaky, ktoré vyplývajú z nedostatku výživných látok, sa môžu prejaviť nízkou postavou, stratou na hmotnosti, neprospievaním, únavou, oneskorenou pubertou a opuchmi. S celiakiou majú jednoznačné spojenie aj choroby ako cukrovka (diabetes mellitus) 1. typu, syndróm dráždivého hrubého čreva, autoimunitný zápal štítnej žľazy (autoimunitná tyreoiditída), Crohnova choroba, Sjögrenov syndróm, Downov syndróm, mikroskopický zápal hrubého čreva (mikroskopická kolitída) a reumatologické choroby ako napr. reumatoidná artritída.

CELIAKIA MÁ RÔZNE FORMY

V súčasnosti, aj pre rôznorodosť problémov, ktoré ochorenie spôsobuje, rozpoznávame viaceré formy celiakie. Všetky však majú spoločné jedného menovateľa  a to sú v krvi nájdené pozitívne protilátky, ktoré ukážu na celiakiu (protilátky proti endomýziu, resp. tkanivovej transglutamináze).  Typická forma celiakie má klasické ťažkosti, teda tráviace a má prítomné histologické zmeny na črevnej sliznici. Atypická (subklinická) forma sa prejavuje prítomnosťou tzv. netypických (mimočrevných príznakov), ako má aj prítomné charakteristické histologické zmeny. Tichá forma má podobne ako vyššie uvedené charakteristický histologický nález, ale nachádza sa u pacienta bez príznakov.

Existuje aj latentná forma, ktorá je tiež bezpríznaková. Pacienti pri nej majú síce pozitívne protilátky v krvi, avšak v tenkom čreve majú normálny histologický nález. Refraktérna spruesa definuje ako príznaková forma, ktorá sa klinickým obrazom podobá na celiakiu, ale nereaguje na striktnú bezlepkovú diétu (trvajúcu aspoň 6 mesiacov). Celiakia sa vo všeobecnosti považuje za prekancerózu, teda ochorenie, ktoré môže viesť k vzniku nádoru (adenokarcinóm tenkého čreva, lymfóm tenkého čreva). Pri dlhodobom dodržiavaní prísnej bezlepkovej diéty, však riziko môže klesnúť až na úroveň bežnej populácie.

DIAGNOSTIKOVANIE CELIAKIE

Ak ste sa dočítali až k nasledujúcim riadkom, tak už určite chápete, že ide o naozaj vážne ochorenie. Preto je včasná a správna diagnostika pre pacienta kľúčová.

Definitívne potvrdenie diagnózy celiakie je založené na kombinácií pozitivity odberov krvi (vyššie spomínané protilátky, resp. genetické vyšetrenie) a endoskopického (ezofágogastroduodénoskopického- EGD) vyšetrenia s viacnásobným odberom vzoriek z druhej alebo tretej časti dvanástnika (duodénum, ktoré je začiatočnou časťou tenkého čreva) na histologické vyšetrenie. Rutínne testovanie na celiakiu sa neodporúča, pokiaľ pacient nemá príznaky (symptómy) alebo príbuzného s celiakiou (pozitívna tzv. rodinná anamnéza).

V čase testovania je potrebné, aby diéta pacienta obsahovala glutén, teda aby nebol na bezlepkovej diéte. Preto nie je dobré vylúčiť lepok zo stravy, len na základe podozrenia. Ak chcete, aby vás lekár naozaj vyšetril, musíte lepok v strave prijímať. Ak vás zaujíma, ako vyzerá sliznica pacienta s celiakiou pre Pri EGD vyšetrení, tak je typickým nálezom je „mozaikový“ vzor sliznice, sliznica môže vyzerať aj ako zúbkované riasy, ktoré môžu byť menšie, ploché alebo až vymiznuté. V histológií pod mikroskopom zase nájdeme typické poškodenie sliznice a črevných klkov. Ak vyšetreniami potvrdíme celiakiu, tak pacient potrebuje ešte ďalšie krvné testy, pretože následkom zlého vstrebávania môže trpieť aj ďalšími problémami, ako napr. chudokrvnosť (anémia)  z nedostatku železa, resp. poruchu zrážanlivosti krvi, nízke hladiny minerálov, vitamínov, bielkovín a zvýšené pečeňové testy.

U určitej skupiny pacientov je potrebné v rámci možnej poruchy vstrebávania vápnika (kalcia) a tým navodenej osteoporózy („riedke kosti“, ktoré sú rizikom vzniku kostných zlomenín), urobiť aj vyšetrenie zamerané na zistenie kostnej hustoty (denzitometria).

Autoprotilátky sa odporúčajú vyšetriť aj u rodinných príslušníkov pacienta s celiakiou (4 – 12% prvostupňových príbuzných pacienta má celiakiu).

DÁ SA CELIAKIA VYLIEČIŤ?

Celiakia je ochorenie, na ktoré neexistuje liek. V súčasnosti sa za jedinú dostupnú a akceptovateľnú liečbu považuje striktná celoživotná bezlepková diéta, ktorá pomôže tak ako kontrolovať príznaky ochorenia, tak je rovnako účinná aj  v prevencii dlhodobých komplikácií choroby ako sú osteoporóza, chudokrvnosť z nedostatku železa, chudokrvnosť z nedostatku vitamínu B₁₂ a kyseliny listovej, ako aj v prevencii vzniku rakoviny tenkého čreva. Uvedené znamená, že pacient s celiakiou by mal zo stravy vylúčiť všetky potraviny s obsahom pšenice, raže, jačmeňa a toho sa držať po celý život. Dnes je táto diéta o niečo jednoduchšia, pretože trh už priniesol množstvo výrobkov, ktoré viete bežne kúpiť. Viete si predstaviť, že ešte pred pár rokmi, pacienti s celiakiou si vedeli bezlepkovú múku kúpiť iba v lekárni?

OVOS A CELIAKIA

V súčasnosti sa diskutuje o tom, že by sa práve ovos mohol stať obilninou, ktorá by sa mohla pri celiakii jesť. U 95% pacientov s celiakiou totiž ovos nie je toxický. Ale stále máme menej ako 5% pacientov, u ktorých aj ovos môže spustiť príznaky a v takom prípade je ho potrebné zo stravy vylúčiť. Niektorí ovos vo všeobecnosti neodporúčajú, iní hovoria o možnosti konzumácie čistého ovsa, ktorý nie je kontaminovaný gluténom, čiže odporúčajú vyhýbať sa komerčne dostupnému ovsu.

VHODNÁ STRAVA PRE CELIATIKOV

Vhodné je pre pacientov s celiakiou jesť kukuricu, sóju, ryžu, zemiaky, cirok, fazuľu, orechy, zeleninu, pohánku, orechy, mäso a vajcia. V 70 % prichádza zlepšenie do 14 dní. Spočiatku sa odporúča vysadiť zo stravy aj mlieko a mliečne výrobky, nakoľko často býva sprievodný aj deficit laktázy. Po stabilizácií stavu postupne laktózu môžeme vrátiť späť.

Pozor si treba dávať na rôzne potravinové prísady, emulgátory, stabilizátory, éčka v jogurtoch, zmrzlinách, kečupoch, údeninách, kukuričné corn flakes s jačmenným sladom, pivo, whisky alebo ražný alkohol. V rámci prevencie chudokrvnosti je vhodné pridať do stravy potraviny s vysokým obsahom železa a kyseliny listovej. Keďže vo všeobecnosti je bezlepková diéta chudobná na vlákninu, je vhodné túto dodať vo forme celozrnnej ryže, kukurice a zeleniny.

Ďalej musíte pri bezlepkovej strave myslieť aj na to, že glutén obsahujú aj niektoré lieky a kozmetické prípravky (napríklad rúže). Odpoveď na bezlepkovú diétu v zmysle zlepšenia príznakov je rýchla a u väčšiny trvá do 2 týždňov. Normalizácia krvných testov nastáva o 3-12 mesiacov. Keďže bezlepkové potraviny sú finančne náročnejšie, tak pacient má po stanovení diagnózy, nárok na predpis základných bezlepkových potravín v lekárňach s čiastočnou úhradou zo zdravotného poistenia. Ak je pacient bez ťažkostí, kontrolu u gastroenterológa by mal absolvovať raz ročne, ako aj pravidelné vyšetrenie zamerané na kontrolu hustoty kostí (denzitometriu).